冯润医生的科普号

截至目前笔者已完成腹腔镜下前列腺癌根治术满10例，无直肠损伤、输血病例，术后尿控均满意。 前列腺癌根治术目前被认为是局限性前列腺癌治愈性治疗手段，长期效果最佳，由于传统认为术中、术后并发症多，比如术中大出血、直肠损伤，术后尿失禁、性功能障碍等，造成了医生不愿做、病人害怕做的局面，而去选择治疗效果相对欠佳的其他治疗。 腹腔镜对于盆腔内解剖的暴露非常清楚，对前列腺根治手术发生了根本性改变，原来难以暴露的解剖可以清晰的放大显示，原来的并发症风险也极大降低，前列腺癌根治术也变成了一个泌尿外科普遍开展的常规手术。 笔者已完成腹腔镜前列腺癌根治术10例，后期已在2小时完成手术，在此做一小结以完成第一阶段总结。 1.前列腺癌根治术没有想象中的难做，但是必须遵循循序渐进的原则，比如最好在完成10例以上肾部分切、3-5例膀胱全切后进行最佳，可以减少并发症的风险； 2.多观摩国内大佬高手们的手术，尤其要仔细观察揣摩它们的操作细节，可以大大缩短手术曲线，笔者可以从每个动作上了解张旭、张骞等人的手术操作，非常获益； 3.录制自己的手术视频，反复和大佬们的手术比对，可以快速突破手术过程中的难点，效果极佳； 4.最后提醒一下，切勿更多的贪做手术，掌握正确的指征和适应症，必须确保病人的利益。

本人已完成腹腔镜肾部分切除术70例以上，涵盖了肾脏各部位肿瘤，目前已经完全没有起初对肾动脉阻断后的紧张感，算是在这一手术方面逐步成熟。腹腔镜肾部分切除术 冯润

近期本人主刀手术视频《后腹腔镜肾部分切除术》成功登陆24小时医学频道。 “24小时医学频道是拥有国内最大医学视频资源库的专业医学资讯频道，节目内容来自于中国著名医科院校、权威医学专家和医疗机构以及海外著名院校及医院”。通过努力，目前完成的肾部分切除术病例涵盖了肾脏各个位置的肿瘤、多支血管变异情况、合并结肠癌一期手术、结肠癌术后再次肾脏手术、双肾盂畸形、良性肿瘤、结石并肾脏部分积水等各种情况。重要的是对我们工作的一点认可，更是鼓励向前发展的动力。点击下方链接，了解手术：http://www.24hmb.com/24/web/search/h/AB05-0-A-0-0

本人已经完成完全单孔腹腔镜鞘状突高位结扎手术120例以上，该手术是目前治疗小儿鞘膜积液的最完美术式。虽然网上有较多类似视频，但是均存在较多缺陷，比如，两次穿刺不能保证完全在同一通道上，导致腹壁肌肉一并被结扎，可能会引起局部不适、结扎不确切可能，另外，辅助小Trocar增加了腹壁损伤和不美观等，本术式通过对该治疗方式进行改进，使该术式达到完善，具有明显优势，同行可检验其优越性： 一、完全脐正中5mm切口放入小儿腹腔镜，该切口较传统脐缘切口更隐蔽，而且脐部组织不分层，进入更容易、更安全； 二、我们在穿刺针外加了外鞘，完成第一次穿刺退针前将鞘前端推止腹膜外，第二次经鞘进入腹膜外，这样两次完全在同一穿 刺道上，保证了结扎时不可能扎入腹壁肌肉，结扎后镜下可完全看到结扎结在腹膜外； 三、无需增加辅助Trocar，利用镜子固定线，这样虽然增加了通过输精管和精索血管部位时的难度，需要术者掌握体会其中技 巧，正体现了医生追求手术进步的价值； 晒一下我们改进的自制的器械，我们认为，这种手术方式是治疗小儿鞘膜积液和小儿疝气的最佳术式，我们改进后的术式是此类手术方式的最完美形式。

近日连续做了2例结肠癌术后肾部分切除，回顾了一下之前曾做过的3例相同病人，发现了几个问题，较有意思，值得总结： 所有5例病人中， 一、结肠癌术后二期行肾部分切2例，根治性切除1例，均为后腹腔镜下完成，该3例病人初次结肠癌手术均为外院完成，均为开放手术，切均为同侧肾癌，事实上结肠手术时就已发现肾脏肿瘤，不明原因未做处理。 一般认为，升或将结肠切除后，相应部位就没有了完整的后腹膜，会影响后腹腔镜手术空间的建立，幸运的是3例病人均顺利完成了后腹腔镜手术，总结一下经验，最关键的两点1.术前仔细阅CT片，尤其是肾脏腹侧脂肪的厚度可能是术前判断能否手术的关键指标；2.术中分离肾脏腹侧时紧贴肾脏表面分离； 二、另外2例均为本院联合普外科一期手术治疗，其一为升结肠肿瘤合并右肾腹侧肿瘤，现行结肠切除，再行肾部分切，后行肠吻合；其二为乙状结肠癌病右肾外缘肿瘤，行侧卧后腹腔镜右肾部分切，该平卧经腹腔腹腔镜乙状结肠癌根治。总结一下小经验，腹腔镜肾部分切除和结肠癌根治在本院均已非常成熟，术前联合普外科共同制定术中处理策略是关键，如果病人身体允许、技术成熟的话，首选一期手术。

本人已完成腹腔镜下肾盂成形、输尿管吻合、输尿管膀胱再植等输尿管整形手术近30例，感觉腹腔镜下做此类手术优势较明显，主要体现在： 1.创伤小、体表美容效果好、恢复快； 2.更主要表现在借助腹腔镜的放大作用，可以做到缝合的边距、针距等更加整齐，当然需要腹腔镜操作技术过关。总体腹腔镜做此类手术的手术时间一般要比开放手术时间稍长一些，随着手术例数的增多，手术时间会逐渐接近，个人认为不是主要问题。 毕竟更精准、创伤更小的手术才是真正体现了外科技术的进步。

近期采用腹腔镜行隐睾下降固定术多例，感觉优势明显，个人总结主要有以下几个方面：成功率高，尤其表现在腹腔内型高位隐睾，可以做到高位松解，开放手术难以做到；睾丸血运保留更好，镜下在精索血管和输精管鞘外游离，完整保存了睾丸血运；术后阴囊及睾丸水肿明显轻；伤口更美观，采用脐部正中5mm切口放入小儿腹腔镜，在脐下2cm水平双侧腹直肌外缘置入3mm（左侧)、5mm（右侧），较传统腹股沟开放手术切口明显美观；总之，腹腔镜较传统开放手术在以上方面优势较明显，也是逐渐取代开放手术原因。

包皮环切术（circumcision），俗称割包皮，众所周知，它是治疗包茎（phimosis）、包皮过长并防治其相关并发症的有效方法。 缔造尼罗河发明的埃及人认为，增进健康的三要素：第一、注重公共卫生；第二，割除包皮（当时包含男性和女性）；第三，不断清理肠胃。古埃及法老第六世(公元前2345~2181年)的墓葬品中有关于男性包皮环切手术的生动记录及描述，可以说古埃及法老发明了包皮环切术，目前为止也是这一手术的最早记录了。 穆斯林和犹太教很早以前就有割礼（即：包皮环切术）, 并作为一种宗教仪式流传至今。割礼是在出生后不久进行（犹太人是在出生后第8天），或者是出生之后几年；其他民族割礼大都在青春期进行。在何种年龄实行割礼都被认为有重要的宗教意义。 首先，通常所说的包皮（foreskin），就是包绕在男性阴茎外的环锥形皮肤。当包皮完全覆盖男性阴茎头及尿道外口，同时在阴茎充血状态可自然回缩或者在外力辅助下无痛性回缩至阴茎头的冠状沟位置时，称为包皮过长。而当过长的包皮在阴茎很难外翻回缩至阴茎冠状沟位置时，则称为包茎。而包皮过长，尤其是包茎行包皮环切术具有重要的公共健康意义。 带来的好处有哪些？ 包皮环切术消除阴茎头蓄积包皮垢机会，减少局灶性感染率，从而降低阴茎癌发病风险；更重要的公共健康意义在于降低性传播疾病，诸如HIV、生殖器疱疹病毒、人乳头瘤病毒和梅毒螺旋体感染等。同时还使得性伴侣罹患宫颈癌妇科疾病风险降低23%-43%[1]。世界卫生组织(WHO)在艾滋病高发的地区：肯尼亚、乌干达和南非做了3个随机对照试验，证明包皮环切手术能降低异性性接触感染艾滋病的风险约41-60%[2-4] 。2007年3月28日WHO和联合国艾滋病总署(UNAIDS)联合发表了关于男性包皮环切用于艾滋病预防的建议。美国疾病控制与预防中心（CDC）进一步研究表明，包皮环切手术是预防感染艾滋病病毒的有效手段之一，原因是包皮内的黏膜上含有丰富的朗格汉斯细胞，作为HIV的宿主，HIV通过它，进而使得HIV播散至全身而得病[5, 6]。非洲艾滋病高发的国家，如肯尼亚、津巴布韦、南非等国，在这些国家，男性包皮环切术已然成为一项全民医疗运动[7]。 包皮环切对男性性功能包括性冲动、阴茎勃起、射精的影响在相关研究中不尽相同。某些研究显示患者手术前后的龟头振动感觉阈值提高，一定程度降低了龟头敏感度,可延长射精潜伏期时间，能提高患者的性功能，也为包皮环切术治疗早泄提供了理论依据[8, 9]，当然也有研究显示手术前后患者射精潜伏期时间延长，但性生活满意度并无明显提高[10]，毕竟关于性功能改善与否的话题相对主观，但我们可以明确的是包皮环切术对公共健康的益处不言而喻。 一般情况，包皮环切，年龄不是问题。但在国内，包皮环切基本上是2周岁以上实施的。国内医疗尚不推荐刚出生时行包皮环切。 最后，我想告诉大家，也想让更多人意识到，包皮环切不仅仅是一个关于男性健康的话题，更是一个关乎全民公共健康的话题。 [1] Halperin D.T., Bailey R.C. Male circumcision and HIV infection: 10 years and counting. Lancet, 1999, 354(9192): 1813-1815. [2] Auvert B., Taljaard D., Lagarde E., Sobngwi-Tambekou J., Sitta R., Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med, 2005, 2(11): e298. [3] Gray R.H., Kigozi G., Serwadda D., Makumbi F., Watya S., Nalugoda F., Kiwanuka N., Moulton L.H., Chaudhary M.A., Chen M.Z., Sewankambo N.K., Wabwire-Mangen F., Bacon M.C., Williams C.F., Opendi P., Reynolds S.J., Laeyendecker O., Quinn T.C., Wawer M.J. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet, 2007, 369(9562): 657-666. [4] Bailey R.C., Moses S., Parker C.B., Agot K., Maclean I., Krieger J.N., Williams C.F., Campbell R.T., Ndinya-Achola J.O. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 369(9562): 643-656. [5] McCoombe S.G., Short R.V. Potential HIV-1 target cells in the human penis. AIDS, 2006, 20(11): 1491-1495. [6] Balat A., Karakok M., Guler E., Ucaner N., Kibar Y. Local defense systems in the prepuce. Scand J Urol Nephrol, 2008, 42(1): 63-65. [7] Awad S.F., Sgaier S.K., Ncube G., Xaba S., Mugurungi O.M., Mhangara M.M., Lau F.K., Mohamoud Y.A., Abu-Raddad L.J. A Reevaluation of the Voluntary Medical Male Circumcision Scale-Up Plan in Zimbabwe. PLoS One, 2015, 10(10): e0140818. [8] 黄桂填, 韩宝泉, 景玉兰. 包皮环切术对性功能的影响. 中国性科学, 2009, 02): 28-29. [9] Fink K.S., Carson C.C., DeVellis R.F. Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction. J Urol, 2002, 167(5): 2113-2116. [10] Masood S., Patel H.R., Himpson R.C., Palmer J.H., Mufti G.R., Sheriff M.K. Penile sensitivity and sexual satisfaction after circumcision: are we informing men correctly? Urol Int, 2005, 75(1): 62-66.

去年11月我到以色列访问。有一天正在特拉维夫的一家餐馆吃午饭时，我听到隔壁的房间人声鼎沸，便过去看个究竟。原来那里正在为一个犹太新生儿举行割礼仪式，于是我在一旁观看了整个过程。医生一刀下去，新生儿疼得大哭起来，我的心不由一紧。按照犹太教的教规，犹太男孩在出生第八天时要举行割礼，也就是把阴茎包皮全部或部分切除。据称这是犹太人的祖先亚伯拉罕以这种方式和上帝立誓约。阿拉伯人也把亚伯拉罕当祖先，所以穆斯林男人也普遍做割礼，虽然没有犹太人那么严格，割礼时间也没有那么确定，从出生到青春期都可以。穆斯林占了全世界做过包皮环切手术的男人中的大部分。全世界15岁以上的男人大约有30%做过环切，其中三分之二是穆斯林，还有0.8%是犹太人。这是因为宗教的原因做的割礼。有人是因为医疗的原因，为了治病不得不做环切。其中最常见的是由于包茎，也就是包皮开口太小，包皮没法后退露出龟头。但是由于医疗原因做环切的人数很少。既不是犹太人也不是穆斯林的男人做环切，大部分是因为社会或文化的原因。例如，大部分的美国男孩出生没多久都做环切，成了一种常规手术，而欧洲、南美洲各国就没有这么做。美国的这种做法最初还是从英国传过去的。在19世纪下半叶，麻醉和消毒方法的发明，让环切手术变得相对简单、安全。最初的一些流行病学调查发现环切似乎能降低某些疾病的发病率。例如1855年的一项调查发现，非犹太患者有61%得了梅毒，而犹太患者只有19%得。因此英国医学界就开始提倡通过做环切来预防疾病，声称它不仅能预防像梅毒、淋病等性病，还能预防或治疗手淫（在维多利亚时期被视为能导致无数疾病的恶性）、酗酒、痛风、癫痫、头疼等等各种各样的疾病——现在看来，这些当然都是无稽之谈。但不管怎样，到进入20世纪时，英国和美国对新生男婴做环切已经成了常规。 第二次世界大战以后，英国建立了全民医保系统，医学界对环切的利弊重新进行了评估，认为其风险超过益处，医保不支付环切的费用。从此英国对新生儿做环切的越来越少，到现在英国男人做过环切的只有6%。美国则不同，没有全民医保系统，而美国医学界对有没有必要普遍对新生儿做环切争论不休。美国儿科学会在这个问题上也摇摆不定，自1977年起发过几次政策声明，1999、2005年的声明不推荐做常规新生儿环切，但最新的2012年声明却认为新生儿环切的益处超过风险。其结果，美国新生儿大部分仍被做了环切。很多美国父母选择给新生儿子做环切，原因仅仅是不想让自己的儿子长大后显得与众不同。不过近20年来美国新生儿做环切的比例在下降，从79%降到了55%。 受美国影响，某些历史上不曾有过因为非医疗原因做环切的国家，也流行起做环切来。最典型的是韩国。在1950年之前韩国男人几乎没人做过环切，而现在韩国20岁的年轻人90%做了环切。近年来在中国男大学生中也流行做环切，经常有人来问我该不该做，因为他的同学们都在做。我怀疑这是受网上色情视频、图片的影响，那些视频、图片的男主角以美国人为主，一般都是做过环切的，就会让人以为那是“正常”状态。国内一些医院为了创收，也乘机推销做环切手术。 这样的手术该不该做呢？如果有包茎等疾病，当然应该做手术。若没有疾病，该不该做手术就要权衡其可能的好处和风险。包皮会分泌油脂，和脱落的细胞混在一起形成包皮垢，如果不经常清洗，就会繁殖细菌，导致感染。一些研究表明，环切降低了患尿路感染、某些性传染病的风险。环切还降低了阴茎癌的风险。不过，阴茎癌本来就是一种极其罕见的癌症，所以降低其风险没什么意义。环切还能降低被传染上艾滋病的风险达50%。但是环切只是降低并不消除得性传染病的风险。如果误以为环切可以代替安全性行为，那么反而更危险。 环切是一种手术，手术就有发生并发症的风险。环切常见的并发症包括疼痛、大出血、红肿、伤口感染、包皮切得过多、包皮切得过少、龟头受损、排尿障碍、勃起障碍等，成年人在正规诊所做环切发生并发症的比例大约是2%，如果不是在正规诊所做的手术，或是由没经验的医生做的手术，并发症的比例就要高得多，甚至可能引起更严重的并发症，例如性功能丧失、死亡。新生儿做环切发生并发症的比例要比成年人的低，这是那些支持对新生儿做环切的一个理由。 很多人把包皮当成了可有可无的东西，认为切掉了无所谓，只要不发生手术并发症就行。这是个误解。包皮也有自己的功能。胎儿在子宫中发育时，包皮起到保护阴茎的作用。在平时，包皮也能起到润湿、保护龟头的作用。包皮上面有丰富的神经末梢，是男性一个重要的性感区。切除包皮，相当于切掉了一块最敏感的皮肤，而且环切后龟头平时都处于裸露状态，会变得没那么敏感。2007年的一项实验表明，环切让阴茎丧失了最敏感的部分。 环切的益处，没有环切的人是可以通过做好个人卫生和安全性行为来获得的。而包皮一旦被切除，就回不来了（最多只能通过拉伸剩余的包皮来重建）。成年人有没有必要做环切，应该根据自己的生活习惯，权衡其利弊做出选择。例如，如果生活在艾滋病肆虐的地区，经常发生不安全性行为，那么做环切就可能是个很好的选择。新生儿却没有自己选择的可能，由父母代劳。婴儿刚出生就要他们承担起长大后预防性传染的责任，这样的选择是否恰当？如果一出生就接受环切的婴儿长大后是一个注意个人卫生、生活检点的好男人，那就要怪父母为他们做出了错误选择，让他们无谓地失去了身体的一个敏感部分。

嗜铬细胞瘤往往体积较大，周围粘连固定，而且营养血管极丰富，决定了手术难度大。并且，患者血压高，术中血压波动巨大，如果扩容不充分还可以出现低血压、休克，甚至危及生命。如何安全的渡过手术，除了严格规范执行围术期处理外，还需要熟练的操作技术和技巧。